【テンプレート有り】施術情報提供紹介書の書き方 | 作成にあたってのポイントも解説

来院患者の大半が急性外傷のゲレンデ接骨院では、ほとんどの患者様に「施術情報提供紹介書（紹介状）」を作成しお渡ししています。

今回は患者様を病院へ紹介するための「施術情報提供紹介書」の記載方法について解説していきます。

実際に記載例（テンプレート）もご用意していますので参考にしてください。

※あくまでも、スキー場内接骨院「スノーエイド接骨院」で作成している内容になりますので、ご了承ください。

記載例は、ゲレンデ外傷に多い

の３症例に加え

について解説していきます。後半に作成にあたってのポイント・注意点についてまとめていますのでそちらもご覧ください。

参考：紹介状の作成には「FONTS」という紹介状作成アプリケーションを利用しています。

【お知らせ】紹介状作成サービス「FONTS」をリリースいたしました

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傷病名	右橈骨遠位端骨折の疑い
受傷機序	スキー場でスノーボード滑走中転倒し、右手をつき受傷する。
症状	橈骨遠位端部圧痛++ 腫脹++ 変形++ 軸圧痛++ 握力減弱
処置内容	シーネ固定、三角巾にて提肘
経過・備考	この度はお世話になります。上記患者様を御紹介させていただきます。上記所見がみられ骨折が疑われるため、応急手当を行いました。一度専門医の診察必要と思い御紹介させて頂きました。お忙しいところ大変恐縮ですが、御高診の程何卒よろしくお願い申し上げます。

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傷病名	右肩関節脱臼　疑い
受傷機序	スキー場にてスノーボードで転倒した際、右肩から地面に落下し負傷する。
症状	肩関節疼痛++ 関節の空虚モーレンハイム窩の消失弾発性固定
処置内容	副子・包帯固定・三角巾にて提肘
経過・備考	この度はお世話になります。上記患者様を御紹介させていただきます。上記所見がみられ脱臼が疑われるため、応急手当を行いました。骨損も懸念されるため、一度専門医の診察必要と思い御紹介させて頂きました。お忙しいところ大変恐縮ですが、御高診の程何卒よろしくお願い申し上げます。

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傷病名	右鎖骨骨折　疑い
受傷機序	スキー場でスノーボード滑走中に転倒、右肩から落下し受傷する
症状	右鎖骨部圧痛++ 腫脹++ 変形++ 右肩関節自動運動不可
処置内容	リング固定・三角巾にて堤肘
経過・備考	この度はお世話になります。上記患者様を御紹介させていただきます。上記所見がみられ骨折が疑われるため、応急手当を行いました。一度専門医の診察必要と思い御紹介させて頂きました。お忙しいところ大変恐縮ですが、御高診の程何卒よろしくお願い申し上げます。

施術情報提供紹介書の様式について

施術情報提供紹介書には厚生労働省指定の「別紙様式２」という所定様式があります。

スノーエイドでは、より詳細に記載できるように別用紙を使用しており、厚生労働省に「別紙様式２」を使用しなければならないのかを確認したところ、

「必要事項が記載されていれば別用紙でも問題ない場合がほとんどですが、最終的には保険者の判断にお任せしています。」

との回答をいただきました。これまで様々な患者様に施術情報提供紹介書を作成してきましたが、現時点(2020年4月)で「所定様式の違い」による原因で返戻になったケースはありません。(※必ず返戻にならないという事ではありません)

記載事項（オモテ面）

病院名	◯◯病院　整形外科
医師名	担当医が分かる場合「◯◯◯◯先生御侍史」と記載する。担当医が分からない場合は「初診担当医先生御侍史」と記載。
患者氏名	◯◯◯◯様（患者氏名）施術情報提供紹介書在中